+31 (0)50 409 8000 info@alsema.nl

Keuringsformulier vloeren en lekbakken

Algemeen

Bedrijfinterne controlelijst op de vloeistofdichte vloeren, vloeistofkerende vloer, oude olietank en lekbakken. Dit formulier wordt twee keer per jaar (juni en december) ingevuld door KVGM.
Tankplaats
Controle
Wasplaats
Controle
Oude olie tank
Controle
Vloeistofkerende vloer
Autowerkplaats
Lekbakken
Controle

Tankplaats controle

Gecontroleerd:
Omschrijving
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Tankplaats gecontroleerd door:
Naam invullen
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Datum controle tankplaats
Kies een datum
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!

1.Oppervlak

1.1 Is in het oppervlak vloeistof ingedrongen (vlekken)?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Is vlekvorming wezenlijk toegenomen t.o.v. vorige controle?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
1.2 Zijn in het oppervlak vervormingen?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
1.3 Is het oppervlak gescheurd?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
1.4 Zijn in het oppervlak mechanische beschadigingen aanwezig?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
1.5 Is het oppervlak aangetast door chemische invloeden?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
1.6 Bevinden zich losse delen in het oppervlak?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
1.7 Kunnen vloeistoffen van de voorziening aflopen? (Uitgezonderd aflopen naar daarvoor bedoelde afwateringspunten)
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!

2. Afdichtingen

2.1 Ontbreken afdichtingen in vloer / verharding / wand?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
2.2 Ontbreken afdichtingen bij aansluiting op verticale bouwdelen?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
2.3 Zijn de afdichtingen aangetast door chemische invloeden?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
2.4 Zijn de afdichtingen losgelaten?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
2.5 Zijn de afdichtingen mechanisch beschadigd?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
2.6 Is t.p.v. afdichtingen craquele of scheurvorming aanwezig?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!

3. Bedrijfsriolering

3.1 Vertonen afwateringsputten gebreken?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
3.2 Zijn verzakkingen zichtbaar?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
3.3 Zijn de afvoeren verstopt?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
3.4 Is de afscheiderinstallatie schoon en werkt de vlotter?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!

4. Geomembraambaksysteem / folieafdichtingen

(indien van toepassing)
4.1 Zijn mechanische beschadigingen zichtbaar?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
4.2 Vertoont de aansluiting op het afwateringssysteem gebreken?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!

5. Algemene indruk

5.1 Geeft het totaal-beeld aanleiding tot nader onderzoek?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
5.2 Zijn gedragsvoorschriften aanwezig?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!

6. Bijzonderheden

Opmerkingen en/of aanmerkingen
Opmerkingen en/of aanmerkingen:
Opmerkingen .......
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Voeg hier foto's toe
Voeg foto's toe
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Handtekening:
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!

Wasplaats controle

Gecontroleerd:
Omschrijving
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Wasplaats gecontroleerd door:
Naam invullen
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Datum van controle wasplaats
Kies een datum
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!

1. Oppervlak

1.1 Is in het oppervlak vloeistof ingedrongen (vlekken)?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Is vlekvorming wezenlijk toegenomen t.o.v. vorige controle?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
1.2 Zijn in het oppervlak vervormingen?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
1.3 Is het oppervlak gescheurd?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
1.4 Zijn in het oppervlak mechanische beschadigingen aanwezig?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
1.5 Is het oppervlak aangetast door chemische invloeden?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
1.6 Bevinden zich losse delen in het oppervlak?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
1.7 Kunnen vloeistoffen van de voorziening aflopen? (Uitgezonderd aflopen naar daarvoor bedoelde afwateringspunten)
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!

2. Afdichtingen

2.1 Ontbreken afdichtingen in vloer / verharding / wand?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
2.2 Ontbreken afdichtingen bij aansluiting op verticale bouwdelen?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
2.3 Zijn de afdichtingen aangetast door chemische invloeden?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
2.4 Zijn de afdichtingen losgelaten?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
2.5 Zijn de afdichtingen mechanisch beschadigd?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
2.6 Is t.p.v. afdichtingen craquele of scheurvorming aanwezig?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!

3. Bedrijfsriolering

3.1 Vertonen afwateringsputten gebreken?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
3.2 Zijn verzakkingen zichtbaar?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
3.3 Zijn de afvoeren verstopt?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
3.4 Is de afscheiderinstallatie schoon en werkt de vlotter?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!

4. Geomembraambaksysteem / folieafdichtingen

(indien van toepassing)
4.1 Zijn mechanische beschadigingen zichtbaar?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
4.2 Vertoont de aansluiting op het afwateringssysteem gebreken?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!

5. Algemene indruk

5.1 Geeft het totaal-beeld aanleiding tot nader onderzoek?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
5.2 Zijn gedragsvoorschriften aanwezig?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!

6. Bijzonderheden

Opmerkingen en/of aanmerkingen
Opmerkingen en/of aanmerkingen:
Opmerkingen .......
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Voeg hier foto's toe
Voeg foto's toe
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Handtekening:
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!

Oude olietank controle

Gecontroleerd:
Omschrijving
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Oude olietank gecontroleerd door:
Naam invullen
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Datum van controle oude olietank:
Kies een datum
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!

1. Algemeen

1.1 Heeft de installatie nog een geldige keuring?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
1.2 Algemene indruk netjes?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
1.3 Is het peilpunt nog onder het maximale niveau?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!

2. Bijzonderheden

Opmerkingen en/of aanmerkingen
Opmerkingen en/of aanmerkingen:
Opmerkingen .......
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Voeg hier foto's toe
Voeg foto's toe
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Handtekening:
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!

Vloeistofkerende vloer waarbij contact met (hemel)water mogelijk is.

Vloeistofkerende vloer controle

Gecontroleerd:
Omschrijving
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Vloeistofkerende vloer gecontroleerd door:
Naam invullen
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Datum van controle vloeistofkerende vloer:
Kies een datum
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!

1. Algemeen

1. Situatie vloeistofkerende vloer: Maak hieronder een keuze.
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!

Vloeistofkerende vloer waarbij contact met (hemel)water mogelijk is.:

Lekbakken controle

1.1 Zijn er scheuren zichtbaar in de vloer?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
1.2 Is de vloer verzakt?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
1.3 Zijn er openingen in de vloer bijvoorbeeld bij leidingdoorvoeren?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
1.4 Is er voldoende afschot naar putten en goten?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
1.5 Kunnen vloeistoffen naar buiten aflopen?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
1.6 Verkeren putten en goten in goede staat?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
1.7 Zijn putten en goten schoon?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
1.8 Zijn er voldoende absorptiemiddelen aanwezig?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!

Vloeistofkerende vloer waarbij contact met (hemel)water niet mogelijk is. Vloer is volledig overdekt/overkapt.

1.9 Is de vloer continu tegen inregenen beschermd?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
1.10 Kunnen opgeslagen vaste of vloeibare stoffen van de vloer aflopen?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
1.11 Zijn er procedures en instructies aanwezig? (Wat te doen bij morsen/lekken van vloeistof)
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
1.12 Zijn er voldoende absorptiemiddelen aanwezig?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!

2. Bijzonderheden

Opmerkingen en/of aanmerkingen
Opmerkingen en/of aanmerkingen:
Opmerkingen .......
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Voeg hier foto's toe
Voeg foto's toe
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Handtekening:
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!

Lekbak controle

Gecontroleerd:
Omschrijving
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Lekbak gecontroleerd door:
Naam invullen
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Datum van controle lekbak
Kies een datum
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!

1. Algemeen

1.1 Is de lekbak vrij van zichtbare beschadigingen zoals scheuren?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
1.2 Vink aan wat van toepassing is
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
1.2A: Is de opvangcapaciteit ten minste 110% van de inhoud van de opslagtank of verpakking.?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
1.2B: Is de opvangcapaciteit ten minste 110% van de inhoud van de grootste opslagtank of verpakking. EN Is de totale opvangcapaciteit ten minste 10% van de inhoud van alle opgeslagen vloeistoffen.?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
1.3: Worden er accu's opgeslagen in de lekbak(ken)?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
1.3a: Is de opvangcapaciteit van deze lekbak ten minste gelijk aan de totale inhoud van de opgeslagen accu’s.?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Herstelmaatregel:
Maatregel of actie die nodig is beschrijven
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!

6. Bijzonderheden

Opmerkingen en/of aanmerkingen
Opmerkingen en/of aanmerkingen:
Opmerkingen .......
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Voeg hier foto's toe
Voeg foto's toe
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Handtekening:
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Versturen