+31 (0)50 409 8000 info@alsema.nl

Werkplekinspectieformulier

Algemene gegevens

Datum Werkplekinspectie
Vul een datum in
Vul een datum in
Voornaam:
Voornaam
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Achternaam:
Achternaam
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
E-mailadres:
E-mailadres invullen
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Projectcode:
Vul hier de projectcode in
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Opdrachtgever:
Vul hier de opdrachtgever(s) in
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Plaats
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
KLIC nummer:
Gehele nummer invullen. Oftewel incl. de G bijvoorbeeld: 20G125689
Vul hier het KLIC nummer in
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Werkplekinspectie gehouden met (naam)
Werkplekinspectie samen met iemand gedaan? Vul hier dan zijn / haar naam in.
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!

Werklocatie en omgeving

De werklocatie ziet er ordelijk en netjes uit.
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Wat is er niet netjes en ordelijk aan de werklocatie?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Er is minimaal 1 BHV’er / EHBO’er op de werklocatie aanwezig.
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Noteer de naam / namen van de aanwezige BHV'ers
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Er is een volledig ingevulde alarmkaart aanwezig op de werklocatie.
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Noteer de plek waar de alarmkaart ligt/hangt
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Waar kan men de EHBO- en blusmiddelen op deze werklocatie vinden?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Iedereen op het werk heeft toegang tot de EHBO- en blusmiddelen. (denk aan sleutels, aanwezigheid collega’s)
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Niet iedereen heeft toegang tot de EHBO en blusmiddelen. Waarom niet?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
De schaftgelegenheid/kantine is schoon en opgeruimd.
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Wat is er niet schoon en opgeruimd?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Het toilet is schoon.
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Wat is er niet schoon aan het toilet?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Het afval wordt gescheiden.
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
De opslag materiaal container ziet er netjes uit en is afgesloten.
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Wat is er niet netjes aan / Wat is er niet afgesloten?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Er is een klic-melding gedaan.
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Waarom is er geen klic-melding gedaan?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
De sleuf / put is voldoende stabiel (op zicht)
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Wat is niet voldoende stabiel? Wat wordt hieraan gedaan?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!

Gedrag

Dit onderdeel gaat over gedrag. Sommige vragen kunnen alleen ingevuld worden door met een (of meer) medewerker(s) in gesprek te gaan.
De aanwezige medewerker is bekend met de 6 IK’s en past deze toe.
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
De medewerker kent de 6 IK's wel, maar past deze niet toe. Geef hieronder een toelichting
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
De aanwezige medewerker weet wat een LMRA inhoudt.
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
De aanwezige medewerker voert na elke werkonderbreking een LMRA uit.
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Waarom doet de medewerker geen LRMA na elke werkonderbreking?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
De aanwezige medewerker weet wat hij/zij moet doen in een noodsituatie
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Wat denkt/zegt de medewerker dat hij/zij moet doen bij een noodsituatie?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
De aanwezige medewerker weet welke PBM hier verplicht zijn
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Welke PBM zijn hier volgens de medewerker verplicht?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Hoe kan het dat de medewerker niet weet welke PBM hier verplicht zijn?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
De aanwezige medewerker zorgt voor orde en netheid op zijn/haar werkplek
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Hoe zou dit beter kunnen?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Hoe zorgt hij / zij hiervoor?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
De aanwezige medewerker weet hoe en waar hij/zij eventuele verbeterpunten kan melden.
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!

Gereedschap, materieel & materiaal

De aanwezige medewerkers gebruiken geschikt gereedschap/ materieel /materiaal voor de werkzaamheden
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
De aanwezige medewerkers gebruiken NIET het geschikte gereedschap/ materieel /materiaal voor de werkzaamheden. Geef een toelichting.
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Er wordt gewerkt met gekeurd gereedschap / materieel
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Niet alle bekeken items hebben een geldige keuring. Geef hieronder aan welke items geen geldige keuring (meer) hebben. (Bijvoorbeeld XHK 04)
(Bijvoorbeeld XHK 04)
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!

Bevindingen

De volgende positieve punten vielen mij op tijdens deze werkplekinspectie:
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
De volgende verbeterpunten/afwijkingen vielen mij op tijdens deze werkplekinspectie:
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Ruimte voor eventuele opmerkingen
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Foto
Upload hier eventueel een foto. 1 foto per werkplekinspectie. Heb je meer foto's? app of mail deze dan naar Bart of Paulien
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Logo Alsema B.V.
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!