+31 (0)50 409 8000 info@alsema.nl

Kabel en leidingschade melden

Op dit formulier kun je schade melden die aan kabels en leidingen is ontstaan tijdens het uitvoeren van onze werkzaamheden.
Selecteer datum van gebeurtenis:
Selecteer datum van gebeurtenis
Je moet nog een datum aangeven wanneer de schade is ontstaan.
Je moet nog een datum aangeven wanneer de schade is ontstaan.
Voornaam:
Voornaam
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Achternaam:
Achternaam
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
E-mailadres:
E-mailadres invullen
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Projectcode:
Vul hier de projectcode in
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Opdrachtgever:
Vul hier de opdrachtgever(s) in
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Adres:
Vul minimaal de plaatsnaam in
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
KLIC nummer:
Gehele nummer invullen. Oftewel incl. de G bijvoorbeeld: 20G125689
Vul hier het KLIC nummer in
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Welke werkzaamheden werden uitgevoerd toen de schade ontstond?
Meerdere antwoorden mogelijk
Je moet altijd 1 aanvinken
Je moet altijd 1 aanvinken
Er is schade ontstaan aan:
Meerdere antwoorden mogelijk
Je moet altijd 1 aanvinken
Je moet altijd 1 aanvinken
Stond(en) de beschadigde kabel(s) op de KLIC?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Ligt deze op de juiste plek volgens de KLIC?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Is de afwijkende ligging gemeld aan het Kadaster?
Wijkt de ligging meer dan 1,5 meter af t.o.v. de KLIC? Dan melden we dit.
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Hoe is de schade ontstaan?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Had de kabel en/of leiding een signalering erboven?
Bijvoorbeeld een lintje, beschermband, netje of afdekplaat.
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Is er voorgestoken conform onderstaande afbeelding?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Eventuele bijzonderheden m.b.t. de bodemgesteldheid:
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Anders:
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Hoe is de schade ontstaan? Wat is er gebeurd?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Welke actie is er vervolgens ondernomen?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Wanneer is / wordt de schade hersteld?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Wat kunnen we doen om dit in de toekomst te voorkomen (Corrigerende maatregel)?
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Ruimte voor opmerkingen:
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Voeg minimaal 1 gedetailleerde foto toe en 1 overzichtsfoto. Eventuele extra foto's mag je altijd appen naar Bart of Paulien. (Graag zelfs!)
Voeg hier 1 foto toe...
Max 1 foto. Meer foto's mag je altijd appen naar Paulien (Graag zelfs!)
Upload of maak een foto
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Wie heeft de schade veroorzaakt?
Graag naam/namen toevoegen. Dan weten we bij wie we terecht kunnen voor achtergrondinformatie.
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Vink hier je leidinggevende aan om een kopie naar hem/haar toe te sturen
Verplicht veld! Mag meer als 1.
Vink minimaal 1 leidinggevende aan!
Vink minimaal 1 leidinggevende aan!
Logo Alsema B.V.
Veld is verplicht!
Veld is verplicht!
Versturen