(Bijna) Ongeval-/Incident-/Milieurapport Gegevens indienerDatum vandaagVul een datum inVul een datum inVoornaam indiener:VoornaamVeld is verplicht!Veld is verplicht!Achternaam indiener:AchternaamVeld is verplicht!Veld is verplicht!E-mailadres indiener:E-mailadres invullenVeld is verplicht!Veld is verplicht!Beschrijf hier kort wat er is gebeurd:Veld is verplicht!Veld is verplicht!Informatie incidentWanneer is het incident gebeurd?Kies een datumVeld is verplicht!Veld is verplicht!Hoe laat is het incident gebeurd?Kies een tijdVeld is verplicht!Veld is verplicht!Waar is het incident gebeurd?Vul de locatie zo nauwkeurig mogelijk in.Veld is verplicht!Veld is verplicht!Om wat voor type incident gaat het?Milieu-incidentBijna-ongeval, gevaarlijke situatie/handelingTweezijdig ongeval/incidentOngeval met persoonlijk letselMateriële schadeVeld is verplicht!Veld is verplicht!Het gaat om een ongeval met persoonlijk letsel. Geef hieronder aan om welke categorie het gaat:Geen verzuimVerzuim, minder dan 1 dagVerzuim, 1 dag of meerBlijvend letselDodelijk[{"field":"{Type_incident}","logic":"equal","value":"Ongeval met persoonlijk letsel","and_method":"","field_and":"","logic_and":"","value_and":""}]Veld is verplicht!Veld is verplicht!Het gaat om een ongeval met persoonlijk letsel. Geef hieronder aan welke actie is ondernomen:NietsEHBO verleendArts geraadpleegdZiekenhuisopname[{"field":"{Type_incident}","logic":"equal","value":"Ongeval met persoonlijk letsel","and_method":"","field_and":"","logic_and":"","value_and":""}]Veld is verplicht!Veld is verplicht!EHBO verleend door:[{"field":"{Vervolgacties_persoonlijk_letsel}","logic":"equal","value":"EHBO verleend","and_method":"","field_and":"","logic_and":"","value_and":""}]Veld is verplicht!Veld is verplicht!Naam arts:[{"field":"{Vervolgacties_persoonlijk_letsel}","logic":"equal","value":"Arts geraadpleegd","and_method":"","field_and":"","logic_and":"","value_and":""}]Veld is verplicht!Veld is verplicht!Welk ziekenhuis:[{"field":"{Vervolgacties_persoonlijk_letsel}","logic":"equal","value":"Ziekenhuisopname","and_method":"","field_and":"","logic_and":"","value_and":""}]Veld is verplicht!Veld is verplicht!Aan welk(e) lichaamsdeel/-delen is het letsel ontstaan?HoofdRompHandenVoetenHandenBenenArmenOgenInwendigAnders[{"field":"{Type_incident}","logic":"equal","value":"Ongeval met persoonlijk letsel","and_method":"","field_and":"","logic_and":"","value_and":""}]Veld is verplicht!Veld is verplicht!Wat voor soort letsel is er ontstaan?SnijwondSchaafwondBrandwondVerstuikingKneuzingBreukBedwelmingVergiftigingAnders[{"field":"{Type_incident}","logic":"equal","value":"Ongeval met persoonlijk letsel","and_method":"","field_and":"","logic_and":"","value_and":""}]Veld is verplicht!Veld is verplicht!Naam van de tweede partij/persoon:[{"field":"Type_incident","logic":"equal","value":"Tweezijdig ongeval\/incident","and_method":"","field_and":"","logic_and":"","value_and":""}]Veld is verplicht!Veld is verplicht!Adresgegevens van de tweede partij/persoon:[{"field":"{Type_incident}","logic":"equal","value":"Tweezijdig ongeval\/incident","and_method":"","field_and":"","logic_and":"","value_and":""}]Veld is verplicht!Veld is verplicht!Telefoonnummer van de tweede partij:[{"field":"{Type_incident}","logic":"equal","value":"Tweezijdig ongeval\/incident","and_method":"","field_and":"","logic_and":"","value_and":""}]Veld is verplicht!Veld is verplicht!Vond het incident plaats op een Alsema project?NeeJaVeld is verplicht!Veld is verplicht!Projectcode:Vul hier de Alsema projectcode in[{"field":"{Project}","logic":"equal","value":"Ja","and_method":"","field_and":"","logic_and":"","value_and":""}]Veld is verplicht!Veld is verplicht!Naam uitvoerder van dit project:[{"field":"{Project}","logic":"equal","value":"Ja","and_method":"","field_and":"","logic_and":"","value_and":""}]Veld is verplicht!Veld is verplicht!Naam betrokkeneVul hier de naam in van de persoon die het is overkomen / slachtofferVeld is verplicht!Veld is verplicht!Telefoonnummer betrokkeneVul hier het telefoonnummer in van de persoon die het is overkomen / slachtofferVeld is verplicht!Veld is verplicht!Werkt deze persoon bij Alsema?JaJa, als onderaannemer/uitzendkracht/ZZP'er/stagiair/BBL'erNeeVeld is verplicht!Veld is verplicht!Is er een getuige van dit incident?NeeJaVeld is verplicht!Veld is verplicht!Naam getuige:[{"field":"{Getuigen}","logic":"equal","value":"Ja","and_method":"","field_and":"","logic_and":"","value_and":""}]Veld is verplicht!Veld is verplicht!Telefoonnummer getuige:[{"field":"{Getuigen}","logic":"equal","value":"Ja","and_method":"","field_and":"","logic_and":"","value_and":""}]Veld is verplicht!Veld is verplicht!Welke werkzaamheden gingen direct vooraf aan het incident?Veld is verplicht!Veld is verplicht!Welke werkzaamheden werden uitgevoerd op het moment van het incident?Veld is verplicht!Veld is verplicht!Wat ging er mis?Veld is verplicht!Veld is verplicht!Waarom ging dat mis?Veld is verplicht!Veld is verplicht!Welke directe maatregelen zijn er genomen?Veld is verplicht!Veld is verplicht!Ruimte voor opmerkingen of overige informatie:Veld is verplicht!Veld is verplicht!Voeg hier eventuele foto's of bestanden toeUpload your documents...Veld is verplicht!Veld is verplicht!Versturen
